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一、案件回放
案件投保單位爲天津市人力資源和社會保障局,投保險種爲天津市基本醫療保險意外傷害附加保險(以下簡稱“意外險”),參保人爲王某,具體情況如下:
參保人王某,女,33歲,系天津市寶坻區某村低保戶。2014年6月,王某在家收拾房間時不慎將腳踝劃傷,繼而引發感染,初期症狀爲臉部不適,嘴部無法正常張開,經天津市寶坻區人民醫院診斷,王某是由感染引起的破傷風。2014年7月,王某因搶救無效死亡。2014年8月,參保人家屬向人保健康天津分公司意外險服務中心提交理賠申請,申請給付意外身故保險金5萬元和醫療費用1.4萬元。
經意外險服務中心覈實,該案件情況屬實、材料齊備,符合意外險給付範疇,服務中心工作人員親自將保險金及醫療費用送到家屬手中。
二、案件特點
人保健康天津分公司承保的是意外險城鄉居民部分,這部分人羣中有80%爲農村人口,其生活條件相對複雜,發生意外傷害的頻率較高,且因農村經濟發展水平相對落後,保障水平較低,農村文化水平不高,在一定程度上提高了對理賠時效和質量的要求。在本次案件中,參保人王某屬某村低保戶,王某自幼患有小兒麻痹症,先天性肢體重度殘疾,不能獨立行走,多年來一直靠腳踝骨支撐走路,沒有勞動能力,家中唯一的經濟來源是57歲丈夫打零工的工錢和低保金。王某身故後,家中尚有年邁老人需要贍養,年幼兒子需要撫養,家境慘淡,極爲貧困。服務中心工作人員在前往調查時,發現王某家住房屋破損不堪、年久失修,全家沉浸在悲痛和困苦之中,這一切要求工作人員在安撫客戶的同時,要儘量將所需材料一次告知清楚、講解明白。最後,經工作人員的耐心講解,該案件理賠所需材料準備齊全,得以在第一時間將保險金及醫療費給付到位。
三、案件點評
該案件是意外險項目衆多理賠案件的典型縮影,意外險項目自2011年運行以來,已累積爲3.91萬人提供了意外險理賠服務,累計賠款支出達到2.42億元。通過社會保險和商業保險的協同效應,有效地爲廣大參保人員搭建起了抵禦意外傷害風險的防護傘,發揮着保民生、安民心的重要作用。