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由國務院“醫改辦”牽頭,多部委會籤的《關於開展城鄉居民大病保險的指導意見》(以下簡稱“意見”),如無意外,將於本月底正式發佈。《意見》明確,可以利用基本醫保基金購買大病醫保,在全國範圍內交由商業保險機構經辦。
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2005年,我國出現了第一家專業健康險公司,這標誌着我國健康保險進入了專業化經營的探索和實踐階段。七年來,專業健康險公司在專業化經營的道路上艱難前行,且發展緩慢,截至2011年底,我國健康險市場保費收入爲692億元,佔壽險保費收入的7.12%,而按照未來我國醫保體系國家保障模式路徑來估算,健康險的市場規模應該在2616.71億元至3925.06億元之間。現實與期望之間的鴻溝如何跨越,不僅僅是數字上的變更,更需要在業務上尋找突破口,而大病保險則是再好不過的選擇。
大病醫保,是指在新農合醫保和城鎮居民醫保基礎上的大病補充保險。與城鎮職工醫保在1998年啓動之時即已搭建大病補充保險框架不同,新農合醫保在2003年、城鎮居民醫保在2007年啓動之時,並未附加大病補充保險。在醫療費用居高難下的情形下,原有上要封頂的報銷模式難以解決城鄉居民因大病難以承擔的重負。
7月19日,國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組第十一次全體會議審議了《關於開展城鄉居民大病保險的指導意見》。國務院副總理兼國務院醫改領導小組組長李克強表示,大病保障是衡量一個國家醫療保障水平的重要標準。目前,全民基本醫保已經覆蓋城鄉,但大病保障制度尚未建立,羣衆負擔仍然較重。
儘管國家對於大病保障制度極爲重視,但從現實來看,解決羣衆較重負擔之事,雖利國利民,但從經營角度看,似乎並不利於保險公司,就如連年鉅虧的交強險業務,這看似“賠本”的買賣能否吸引更多經營主體參與其中是大病保障制度能否順利推進的關鍵。“大病保險之於健康險,如同交強險之於商業車險,通過開展交強險,保險公司建立了完善的車險信息平臺,建立了與多部門的信息共享機制,積累了大量車輛承保和理賠信息,車險信息平臺已經成爲定價平臺和風險控制平臺,使保險公司對騙賠騙保等風險點的控制從看似不可能成爲可能;同時,帶動了商業車險的發展。”華創證券研究員牛播坤認爲。
事實上,自2010年底車險信息平臺在全國上線以來,車險的綜合賠付率得到了有效控制。可見,保險公司經辦基本醫保和提供大病保險,不是簡單的“賠本賺吆喝”,而是抓住了“數據”這一核心的定價和風險控制工具。商業保險公司參與基本醫療體系的收益在於“積累一批數據、熟悉一套規則、培育一批客戶”。
另外,大病醫保將基於地市統籌層次,在費用釐定上也將體現差異化的思路,而不會採取全國“一刀切”的模式,這將有效避免交強險由於費率全國統一導致的虧損。不過,地市統籌的弊端也顯而易見,地方政府的重視程度與財力情況將成爲大病醫保在一地發展成敗的關鍵。在地方政府資金鍊較爲緊張的情況下,落實效果可能會大打折扣。
從長期來看,商業保險機構參與經辦大病保險利好保險業。據華創證券測算,假設政府將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險保費收入的10%用來購買大病補充醫療保險,預計2013年大病補充醫療保險將會帶來240.11億元的保費收入。但大病保險涉及各地政府根據地方經濟發展情況,願意拿出多大的比例購買保險公司的服務,因此,市場潛力難以量化。
除了對整個健康險行業的影響外,對於受益人而言,最關心的內容是“大病”的具體標準是什麼,會不會範圍很窄,多數大病還是不能報。目前,中國各省市實行不同的大病救助範圍。但是,在2012年3月22日召開的全國新農合會議上,衛生部部長陳竺表示:年底前要全面實施兒童白血病等8個病種的大病保障,還要在三分之一左右的統籌地區,將肺癌、食道癌等12種疾病納入保障範圍。顯然,大病保障制度的難點仍在與之配套的規則、流程、路徑等具體操作方面,儘管最近推進大病醫保的動作很大,但實施起來仍需要時間。(邱石)