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經過多次協商,黃先生拿到了理賠說明書。
『之前我買了一個意外險,治療花了3萬多元,現在保險公司拒賠,還不說原因……』5月29日,今年51歲的南寧市民黃先生打來電話,成為保險在線『關注理賠月』的第一個『關注』對象。記者深入采訪了解到,黃先生因為摔倒後在醫院查出有高血壓,保險公司認為是疾病,並非意外導致的受傷,所以拒絕理賠。6月1日,經雙方友好協商,保險公司賠了黃先生6296.53元。
爭議:摔倒是意外還是疾病?
1997年8月26日,經業務員介紹,黃先生與單位的同事一起,投保6500元,購買了『太平洋(601099)鑽石卡』。這是一款意外險產品,因意外發生的醫療費用支出,每年最多可賠付5萬元,如遇意外死亡或殘疾,則可賠付25萬元,一直保到65歲。
據黃先生自述,2011年12月25日,他在臺階上與熟人說著話,突然摔倒了。他兒子就在附近,聞訊趕來後趕緊把他送到醫院。因為摔倒碰到了腦袋,出現了腦出血癥狀,他還被送進了ICU病房,他甚至對那幾天發生的事情沒有了記憶。
今年2月初,經過一段時間的治療,黃先生身體得到恢復,就出院回家了。因為治療費用較高,回家之後,黃先生和家人就開始忙著整理各種資料,著手理賠和報銷,但保險公司拒絕了黃先生的理賠申請。
記者記錄下黃先生的保單號後,將黃先生所描述的情況告訴了太平洋保險廣西分公司。該公司回復稱:經理賠人員調查,被保險人有高血壓的既往病史,在我司核實事故經過時,被保險人自述由於頭暈而引起昏倒。同時,醫院的病歷記錄也沒有被保險人外傷受傷情況的描述。根據近因原則,公司判斷被保險人是由於疾病因素(而非意外因素,如被石頭絆倒等)而引起的醫療事故,本次理賠申請不屬於條款約定之意外醫療給付責任,故作出拒賠通知。
5月31日,黃先生在電話裡得知這個消息後,告訴記者說,當時是家人報案,可能不了解病情,纔會有『頭暈』的說法,但最後的理賠還是應該以醫院出具的入院和出院診斷書為准。
協商:保險公司賠付6000餘元
經過記者和廣西保險行業協會協調,雙方你來我去,一直未能達成一致。6月1日上午,保險公司表示願意賠付6200元左右,但黃先生卻仍然有許多疑惑:原來拒賠的原因是什麼?現在准予理賠的依據又是什麼?為什麼不能賠完3萬多元醫療費?6月1日下午,記者與黃先生約好,一起到太平洋保險廣西分公司問個明白。
『之前不理賠,是因為您的情況不屬於意外,比如如果您是踢到石頭摔倒的,就是意外,但您現在不是。』該公司理賠人員傅華這麼解釋黃先生的第一個疑問。黃先生則指出,自己的入院診斷書寫得很清楚,是外傷性腦出血。