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近日,省政府出臺了《廣東省城鄉居民醫療保險引入市場機制擴大試點工作方案》(下稱《方案》)。根據《方案》,今年把城鄉居民醫保引入市場機制試點,擴大到汕頭、肇慶、清遠、雲浮4市,建立一體化城鄉居民醫療保險制度,建立商業保險機構進入和退出機制,形成監管體系。2013年在總結完善試點情況的基礎上,再進一步擴大試點。
廣東醫保參保人有近1億,目前探索的道路是通過商業保險公司負責參保人大病報銷,來提高參保人保障力度。有業內人士表示:『廣東醫保引入市場機制,讓商業保險公司參與進來,或可給目前難以破局的中國醫保體制改革提供新路。』
12.8萬醫藥費報銷近12萬
引入商業保險公司補保後,大病報銷有了保障
對於清遠退休職工李愛珍來說,2012年是不幸的,也是幸運的。今年76歲的她患有糖尿病、多器官功能衰竭等病。2012年由於病情嚴重,李愛珍住院治療,短短時間花費了總共12.8萬元的基本醫療費用。
不過,幸運的是,2011年以來清遠已經實現了城鎮職工、城鄉居民全部擁有補充醫療保險。李愛珍的12.8萬元基本醫療費用,自己需要支付的額度很小,大部分可以報銷。其中6.5萬元以下的費用,由清遠醫保局負責報銷,保險比例達到80%,李愛珍共報銷了4.9萬元。6.5萬元至10萬元部分,由商業保險公司負責報銷90%,而10萬以上費用保險公司則報銷95%。算下來,商業保險公司總共為李愛珍報銷了6萬元左右費用。
加上其他醫保的報銷,退休職工李愛珍近13萬元的基本醫療費用中,報銷了近12萬元,她個人職位基本醫療費自付了8000塊錢左右。政策范圍內的報銷比例近94%。清遠人社局的負責人表示,在清遠醫保沒有引入市場化的商業保險機制前,李愛珍這種生大病職工能報銷掉如此多費用、報銷比例如此高,是無法想象的。
居民醫保引入商業保險,清遠不是廣東唯一的一個城市。與清遠類似的湛江市,在居民醫保中引入商業保險公司做法更為完善。通過引入市場機制,2011年湛江市醫療保險參保人住院實際平均報銷比例從38%提高到了58%,人均報銷費用也從1406元提高到2242元,門診特殊病種由7個增加到23個。同時,五保戶、低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人住院費用實行零起付線,並增加10%的報銷比例。
清遠等4市擴大改革試點
一億醫保參保人,僅靠政府難服務好
清遠居民醫保引入市場化的商業保險公司,是時下廣東醫保改革的一個探索。清遠、汕頭、肇慶、雲浮4市,也被廣東省確定今年把城鄉居民醫保引入市場機制擴大試點的地區。按照要求,這些地區要建立一體化的城鄉居民醫療保險制度,完善統籌城鄉居民的多層次醫療保險保障體系、規范化監管體系以及商業保險機構進入和退出機制。2013年還要進一步擴大試點。
據省人社廳介紹,截至今年3月底,廣東全省基本醫療保險參保人數達9426萬人,參保率超過95%。『參保人數近一億。面對龐大的工作量,相關機構的編制人員卻十分有限,財政在這一塊又投入不足,這種情況下若引入市場機制參與建設,就能更快更高效地構建起覆蓋城鄉多層次的醫保體系。』一名業內人士表示。
由於將具體的事務性工作委托給商業保險機構辦理,相關試點城市人社部門負責人介紹,這給政府、參保人都帶來了很多好處。『政府部門可以集中精力辦好政策制定、待遇調整、優化服務、監督指導等工作,實現了政府、市場資源互補,延伸了政府服務的手臂,促進了政府職能轉變。同時通過統一的支付平臺和直接結算機制,簡化了參保群眾的報銷流程,方便快捷。』相關負責人介紹。
『湛江模式』得到總理肯定
不同地區可借鑒兩類試點模式
省人社廳表示,在推進全民醫保過程中,廣東部分地區引入商業保險機構,創新醫療保險管理服務模式,形成最有代表性的兩種模式。
一種是『政府主導、專業運作、合署辦公、便捷服務』的『湛江模式』。湛江市加強與商業保險機構合作,彌補了社保經辦機構編制、人員、管理力量和服務條件的不足,『湛江模式』得到了溫家寶總理、李克強副總理以及汪洋書記、朱小丹省長等國家、省相關領導的充分肯定。
另一種是『管辦分離、保險公司托管』的『番禺模式』。廣州市番禺區通過政府出資,購買服務,委托商業保險機構經辦,實行『征、管、用』分離、基金封閉運行的管理模式。
對於各地的醫保引入市場化試點,近日省政府要求,各地要從自身實際出發推廣實踐經驗,『經濟發達地區可借鑒番禺經驗,經濟欠發達地區可學習借鑒湛江經驗,探索創造具有本地特色的新鮮經驗。』省政府要求。
針對醫保騙保、專項資金被挪用的情況,廣東省也准備探索形成相應的監管制度。『基本醫療保險基金必須專款專用,任何組織和個人都不能侵佔和挪用。』省人社廳有關負責人強調,將通過日常檢查、專項檢查、年度考核、舉報投訴等措施,對定點醫藥機構進行全方位監管,確保基金安全。