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熱點問答
6000元以下的意外傷害醫療費用能報70%
如何參加意外傷害附加保險?
負責人:凡參加本市基本醫療保險的全體職工、退休人員和城鄉居民,由政府爲其建立意外傷害附加保險,個人不繳費。
意外傷害附加保險的待遇享受期是如何規定的?
負責人:按照自然年度計算,從1月1日至12月31日,在此期間參保人發生意外傷害事故,可以按規定申請意外傷害保險給付。自2011年5月3日起,市意外傷害附加保險服務中心所屬各服務網點將開始受理意外傷害申報。如果參保人在2011年1月1日以後發生了意外傷害事故,參保人可以自2011年5月3日起,向市意外傷害附加保險服務中心所屬各服務網點申報意外傷害各項給付。
意外傷害附加保險制度管理和經辦有哪些規定?
負責人:意外傷害險制度是政府主導、委託保險公司經營管理的補充醫療保險制度。設立天津市基本醫療保險意外傷害附加保險服務中心,負責意外傷害險的統一經辦。市服務中心設立電話諮詢服務部門,隨時受理報案和業務諮詢。受託保險公司在各區縣社保分支機構,相關街道、鄉鎮設立服務網點。各服務網點受理參保人意外傷害給付申報。
參保人發生意外傷害後,如何辦理報案?
負責人:意外事故發生後,參保人在5日內通過撥打服務電話或到服務網點現場辦理等方式報案。參保人意外死亡的,其合法受益人需在48小時內完成報案。對於需要現場勘查的,受託保險公司派工作人員到意外事故現場查驗,調取直接證據材料。
參保人怎樣就醫?
負責人:參保人因意外傷害施行門診、住院治療,應持社會保障卡,到定點醫療機構或者定點零售藥店就醫購藥。具體名單可通過撥打12333勞動保障諮詢服務電話或4006596196服務電話查詢。
參保人發生意外傷害如何理賠?
負責人:參保人治療終結或意外死亡後,參保人或合法受益人持相關材料向服務網點申請理賠並提供規定的理賠材料,由商業保險公司一次性支付應當給付的全部費用。
申報意外傷害各項給付需要哪些材料?
負責人:爲方便理解,我們整理了一個表格,供大家參考。
參保人意外傷害附加保險給付標準是多少?
負責人:2011年度,意外傷害附加保險各項給付標準爲:
(一)意外傷害:參保人發生的6000元以下的醫療費用,給付比例爲70%。超過6000元的住院醫療費用,按照基本醫療保險住院報銷標準支付。
(二)意外傷殘:參保人因意外導致身體殘疾的,給予一次性給付,具體標準爲,經鑑定傷殘等級爲4級的,給付20000元;傷殘等級爲3級的,給付25000元;傷殘等級爲2級的,給付30000元;傷殘等級爲1級的,給付35000元。
(三)意外死亡:參保人因意外導致死亡的,一次性補助50000元。
哪些情況意外傷害附加保險不予支付?
負責人:下列情況不屬於意外傷害附加保險支付範圍:
(一)有隱瞞、欺詐行爲的;(二)自傷、自殘、自殺的; (三)合法受益人主觀故意造成參保人死亡、傷殘的;(四)酒後駕駛、無證駕駛、持無效駕駛執照駕駛、駕駛無有效行駛證的機動交通工具造成傷害的;(五)醉酒、吸毒,或因受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致意外傷害的;(六)因墮胎、分娩、食物中毒、醫療事故、接受或自行診療護理導致意外,以及非因意外傷害導致流產的;(七)因違反治安管理法律法規的行爲導致意外傷害的;(八)賠償責任應當由第三人承擔的;(九)補償責任應當由工傷保險基金承擔的;(十)在境外發生意外傷害醫療費用的。
參保人意外傷害的用藥、診療項目和服務設施的支付範圍和標準如何規定?
負責人:參保人意外傷害藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄的支付範圍和標準參照基本醫療保險的有關規定執行。超出目錄範圍的醫療費用不予支付。
參保人意外傷殘鑑定如何辦理?
負責人:天津市的傷殘鑑定機構主要是天津醫科大學法醫鑑定中心、天平法醫鑑定中心。殘疾等級標準按照中國保監會《關於繼續使用<人身保險殘疾程度與保險金給付比例表>的通知》(保監發[1999] 237號)有關規定執行。參保人異地意外傷害醫療費用可以報銷嗎?
負責人:可以,主要是以下兩種情況:(一)臨時外出期間因急症發生的住院醫療費用;(二)因病情需要轉往外埠住院治療的醫療費用。
參保人如何辦理轉外埠住院登記手續?
負責人:因病情需要轉往外埠住院治療的,其轉出醫院應爲規定的轉診轉院責任醫院。參保人持轉診轉院責任醫院填寫的轉診轉院登記表等登記材料,經保險公司同意後方可轉往轉診轉院管理辦法指定的外埠醫療機構就醫。未辦理登記手續的參保人醫療費用不予支付。
參保人申請意外傷害給付時效如何規定?
負責人:參保人發生意外傷害,自事故發生之日起兩年內未提出申請的,視爲自動放棄本次意外傷害給付要求。
參保人同時參加同類商業保險如何規定?
負責人:參保人同時參加其他同類商業保險的,先由意外傷害保險資金給付,再由相關商業保險公司按照保險合同(協議)約定給付。
參保人或受益人與受託保險公司發生爭議如何處理?
負責人:參保人或合法受益人與受託保險公司因傷殘鑑定結論、居民死亡原因認定發生爭議的,可以向所在區縣仲裁委員會提請仲裁或向人民法院提起訴訟。
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