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北京市朝陽區人民法院調研近3年審理的意外傷害保險合同案發現,目前保險公司適用的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》已經14年未修訂,規定內容已經嚴重滯後,逐漸成爲保險公司拒賠、約束金融消費者權利的利器。
記者今天瞭解到,朝陽法院已向中國保險監督管理委員會發出司法建議,建議起草制定新比例表或對現行比例表進行修訂。
2011年9月,郝先生在中國人壽(行情,資金,股吧,問診)保險股份有限公司北京分公司投保了一份“國壽綜合意外傷害保險”,被保險人爲本人,保險金額爲10萬元。同年11月,郝先生因交通事故受傷,脾臟被切除,經司法鑑定,構成八級傷殘。郝先生提出理賠申請,卻遭到拒絕。郝先生訴到法院後,法官多次主持調解,人壽北京分公司才同意通融理賠,最終給付郝先生9000元。
“在遭受意外傷害被保險人中,郝先生算是幸運的,因爲保險公司如果不同意調解,法院只能依據合同約定駁回原告的訴訟請求。”朝陽法院法官解釋說。
經過調研後朝陽法院發現,該類案件的爭議全都集中在原告所受的損害是否屬於理賠範圍上,保險公司也均以原告殘疾程度不符合保險合同所附比例表爲由拒賠。數據顯示,在近3年朝陽法院審理的此類案件中,約70%的案件均因保險公司不接受調解而被判決駁回。
此外,法官介紹說,在不同的財務覈算時段,保險公司的態度往往會不同,最終能否拿到保險賠付全看“運氣”。在財務覈算相對寬鬆的時段,保險公司往往容易接受調解,給予救助性通融賠付,否則就很難拿到賠償。
據悉,比例表是中國人民銀行於1998年制定的,保監會成立後發佈了《關於繼續使用〈人身保險殘疾程度與保險金給付比例表〉的通知》,明確各保險公司報備的險種條款與新簽單業務條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例,仍繼續按照比例表執行。比例表關於殘疾等級、殘疾程度分爲7級34項。記者注意到,這些項目主要集中於肢體殘疾。
法官認爲,相對於現代職業風險及活動以外危險的增加,比例表14年未作修訂,內容過於滯後,且其中關於最高給付比例的規定也過於原則。“器官摘除、皮膚燒傷等在比例表中都找不到相匹配的項目。”法官介紹說,甚至連骨折後造成部分活動功能受限致殘的都不在比例表之列。
爲此,朝陽法院向保監會發出司法建議,建議其儘快制定新的比例表,或進行大幅修訂,使之與現實生活中的諸多人身損害情況對接,並明確賠付標準和賠付比例。