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人力資源和社會保障部、財政部、衛生部今日發布《關於開展基本醫療保險付費總額控制的意見》。各地要針對實行總額控制後可能出現的推諉拒收病人、降低服務標准、虛報服務量等行為,加強對定點醫療機構醫療行為的監管。
對於醫療服務數量或質量不符合要求的定點醫療機構,適當扣減質量保證金。
《意見》指出,用兩年左右的時間,在所有統籌地區范圍內開展總額控制工作。堅持以收定支、收支平衡、略有結餘,保障參保人員基本醫療需求,促進醫療衛生資源合理利用,控制醫療費用過快增長。
總額控制目標要以定點醫療機構歷史費用數據和醫療保險基金預算為基礎,考慮醫療成本上漲以及基金和醫療服務變動等情況,科學測算,合理確定。
總額控制管理程序要公開透明,總額控制管理情況要定期向社會通報。建立醫療保險經辦機構與定點醫療機構的協商機制,發揮醫務人員以及行業學(協)會等參與管理的作用。
建立合理適度的“結餘留用、超支分擔”的激勵約束機制,提高定點醫療機構加強管理、控制成本和提高質量的積極性和主動性。加強部門配合,運用綜合手段,發揮醫療保險監控作用,確保總額控制實施前後醫療服務水平不降低、質量有保障。
《意見》要求,各地要根據近年本地區醫療保險基金實際支付情況,結合參保人數、年齡結構和疾病譜變化以及政策調整和待遇水平等因素,科學編制年度基金支出預算。
在開展總額控制的同時,要保障參保人員基本權益,控制參保人員個人負擔。
要按照基本醫療保險對不同類別與級別定點醫療機構的差別支付政策,注重向基層傾斜。使定點基層醫療衛生機構的指標佔有合理比重,以適應分級醫療服務體系建設和基層醫療衛生機構與醫院雙向轉診制度的建立,支持合理有序就醫格局的形成。
要遵循公開透明的原則,制定實施總額控制的程序和方法,並向社會公開。要建立醫療保險經辦機構和定點醫療機構之間有效協商的機制,在分解地區總額控制目標時,應廣泛征求定點醫療機構、相關行業協會和參保人員代表的意見。
在保證醫療數量、質量和安全並加強考核的基礎上,逐步形成費用超支由定點醫療機構合理分擔,結餘資金由定點醫療機構合理留用的機制。
超過總額指標的醫療機構,應分析原因,改進管理,有針對性地提出整改意見。醫療保險經辦機構可根據基金預算執行情況,對定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予補償。
要針對總額控制後可能出現的情況,逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等,納入定點服務協議考核指標體系,並加強管理。
對於定點醫療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫療費用,醫療保險經辦機構應根據協議按時足額撥付;超過總額控制指標部分的醫療費用,可暫緩撥付,到年終清算時再予審核。
要在開展總額控制的同時,積極推進按人頭、按病種等付費方式改革。要因地制宜選擇與當地醫療保險和衛生管理現狀相匹配的付費方式,不斷提高醫療保險付費方式的科學性,提高基金績效和管理效率。