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北方網財經訊:重大疾病是不是隻要確診了就可以向保險公司申請理賠?答案是,不完全如此。保險專家表示,重大疾病的理賠是需要依據被保險人罹患的病種及病況來判斷的。在太平人壽近日處理的兩起重大疾病理賠中,一例是在術後提交申請並獲得賠付,而另一例則是確診後即申請理賠,理賠完成時客戶仍在治療中。
第一例山東聊城客戶,於2009年投保太平人壽重大疾病保險。今年初,客戶因冠狀動脈性心臟病,在定點醫院實施了心臟搭橋手術。術後,客戶向公司報案,公司理賠人員第一時間前往醫院探視,並協助其準備理賠所需材料。在客戶正式提交理賠申請後6小時,公司即理賠結案,全額支付理賠款。
無獨有偶,蕪湖一位客戶也在近期申請了重大疾病理賠。該客戶因持續咳嗽且痰中帶血絲到醫院就診,檢查後確診爲“肺癌”。客戶家屬在公司服務人員的協助下,提交了醫院出具的病情診斷證明等必要材料,並向公司提出理賠申請。太平人壽受理審覈後即全額支付了保險理賠款,理賠結案時,客戶仍在治療過程中。
從以上兩個理賠案例其實不難看出,重大疾病的理賠由於其具有多樣性和複雜性,不能一概而論,“確診即理賠”,並不適用於所有種類的重大疾病,具體的理賠範疇和相關標準,其實在保險產品條款中均有非常明確的說明,
例如上述案例中聊城客戶實施的心臟搭橋手術。該手術雖然是因“冠心病”這一疾病引發,但並不是確診爲“冠心病”即可理賠,必須實際實施了心臟搭橋手術才具備申請理賠的條件。而對於蕪湖客戶而言,保險條款只對惡性腫瘤這一重疾的病種和病況程度做出了具體說明,是否已經實施治療,並不構成理賠的必要條件。因此,該客戶可以在醫院出具必要的診斷證明材料後,即向保險公司申請理賠,無須等到實際實施具體治療後再申請理賠。
各家壽險公司對重大疾病的定義,都是遵照2007年4月中國保險行業協會制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規範》(以下簡稱《規範》)來執行的,該《規範》對25種必須涵蓋在重大疾病保險保障範疇內的重疾種類和理賠標準,都作出了明確規定。目前,保險公司所推出的重大疾病保險產品一般在保障範圍上都較《規範》有所擴展,比如太平人壽的“福利健康保障計劃”即提供了50種重大疾病保障,同時還額外設立了原位癌特別給付。(王丹丹)