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投保了意外傷害險,但理賠時卻告知『脾髒切除』不在保險合同約定內。陳某一怒,拿出保險公司新啟用的《人身保險傷殘評定標准》(以下簡稱『新標准』),認為新標准明確脾髒切除的賠付比例,保險公司應當賠付。
2014年1月17日,陳某將保險公司告上浙江嘉興海寧法院,據悉,這是『新標准』自2014年1月1日啟用以來,海寧法院受理的首起涉及該標准的人身保險合同糾紛。
陳某,現年29歲,是一名油漆工,陳某回憶,2013年元旦,他在工地為業主做外牆油漆粉刷時,不慎從四樓摔下,造成骨折及脾髒破裂,脾髒被迫切除,共花去醫療費4萬餘元。幸好業主在被告保險公司投保了意外傷害保險,陳某出院後即找保險公司理賠,卻被拒絕。無奈之下,陳某訴至法院,請求法院判令被告保險公司賠付醫療保險2萬元,意外傷害保險2.4萬元。
保險公司認為,醫療費可以按保險合同賠付,但脾髒切除不在保險合同約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(以下簡稱《比例表》)內,因此傷殘保險金不應理賠。
然而在陳某看來,該《比例表》已經廢止,2013年6月8日,中國保險行業協會聯合中國法醫學會共同發布了『新標准』,從2014年1月1日起該標准將成為商業保險意外險領域殘疾給付新的行業標准。『新標准』明確脾髒切除的傷殘等級為八級,賠付比列為30%。既然《比例表》已作廢,自然應當按新標准來賠付。經鑒定,陳某已構成六級傷殘。
記者了解到,此前各保險公司在人身保險合同中普遍采用的《比例表》包括的傷殘情形十分有限,也只是以表格的形式呈現1頁紙。保監會也曾表示,該《比例表》已不能適應行業發展和消費者的現實需求,尤其是《道路交通事故受傷人員傷殘評定》和《勞動能力鑒定——職工工傷與職業病致殘等級分級》發布後,《比例表》理賠范圍較狹窄,多個標准不一致,產生了一些不必要的糾紛與爭議。
新舊標准該如何銜接呢?保監會相關負責人曾指出,將給予保險公司一定的過渡期,要求保險公司於2013年12月31日前完成相關工作,以確保平穩過渡。然而,在實踐中,保險公司對於《比例表》遺留的理賠糾紛仍是沒有統一的處理方式,或是依然抱著能不賠就不賠的態度。
陳某訴保險公司一案,最終經法院調解,雙方達成一致意見,保險公司同意按《比例表》上第六等級的給付比列15%賠付傷殘保險金,共計1.2萬元。