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在制度實施的一年裡,承保的商業保險公司在其業績報告上的顯示是虧損重重。
大病醫保制度已實施一年多,相關政策正在密集地落地擴張。人力資源和社會保障部(下稱“人社部”)數據顯示,目前,全國已有25個省份制定了城鄉居民大病保險試點實施方案,確定了134個試點城市。
2012年8月30日六部委發布《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》,大病醫保正式啟動。隨後經過了超過半年的摸索,保監會於3月20日發布了《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》(下稱《暫行辦法》),對商業保險公司參與大病保險的具體細則進行了規范。其中,除了更強調資質和風險管理外,對盈利的規定也產生了微調,大原則仍主要是保本微利。不過,在制度實施的一年裡,承保的商業保險公司在其業績報告上顯示是虧損重重。
利潤率上限5%
去年起大病保險正式開始實施,各地方被要求通過商業保險機構承保大病保險業務。大病保險中主要包括三方主體,即政府有關部門、商業保險機構和醫療機構。
政府有關部門負責制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例以及就醫、結算管理等基本政策要求;還要對商業保險機構承辦大病保險從多角度實施嚴格監管,合理控制商業保險機構盈利率,並對超額結餘及政策性虧損建立相應動態調整機制,在“收支平衡、保本微利”前提下,確保制度的可持續發展。
商業保險機構則以保險合同形式承辦大病保險業務,承擔經營風險,自負盈虧。醫療機構則負責向參保人提供醫療服務。
醫療專家普遍認為,城鄉居民大病保險采用政府主導與市場機制相結合,並由保險機構承擔經營風險的方法,是對我國社會醫療保險經辦管理方式的一次重大機制創新,真正實現了管辦分開。
對於這項准公共產品的原則,政策對保險公司承辦大病醫保的利潤率有數量的限制。從美國的情況看,由於美國在職人員的醫療保險都是通過購買商業健康保險實現,奧巴馬政府新醫改規定,美國醫療保險小型團體項目的賠付率不得低於80%,大型團體項目的賠付率不得低於85%,美國健康保險的利潤率通常為5%。
從我國保險公司經營補充醫療保險的經驗數據來看,經營成本通常是保費收入的4%至10%。《暫行辦法》規定,保險公司應合理定價,與投保人協商合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率。目前我國保險公司承辦大病保險的利潤率不高於5%。
另外根據平安證券的測算,短期內,商業保險機構承辦大病醫保對中國保險業的盈收貢獻不大。經測算,中性情境下預計大病醫保目前潛在市場規模為320億左右,伴隨著人均收入和人口數量增長,預計至2015年大病醫保的市場規模約453億元,貢獻商業健康保險保費收入約136億元,佔中國商業健康保險保費收入的16.2%,佔中國人身保險保費收入的1.3%。
大病醫保在產品類別上屬於醫療費用型保險,保險期限為1年,盈利模式類似財產保險,盈利的主要影響因素包括綜合成本率和投資收益率。根據測算,基於大病醫保保費收入(中性情景)136億元、綜合成本率98%、投資收益率3.0%、償付能力150%的假設下,2015年大病醫保可貢獻淨利潤約4.1億元,利潤率約為3%。
“微利”尚未實現
所謂的“微利”目前尚未實現,中報顯示承辦大病醫保的保險公司的財務報表數據並不樂觀。據一位人保內部人士透露,大病保險業務虧損是大家一致的判斷。
目前,全國大部分大病保險業務主要由人保、國壽和太保經辦。截至10月底,中國人民健康保險股份有限公司承辦的大病保險項目為22個,覆蓋10個省份的22個地市。中國太平洋(行情,問診)保險則已在5個省市8個地區承接了大病醫療項目,服務人群達300萬人次。
中國人壽(行情,問診)提供的數據顯示,六部委文件下發以來,公司在20個省級分公司中標城鄉居民人數1.3億人,中標保費規模突破25億元。
而參與大病保險市場的保險公司數量還在增加。公開數據顯示,2013年3月底,保監會批復了34家具備開展大病保險業務的保險公司,人身險公司和財產險公司各佔一半。
2013年上半年新增大病保險業務的中國人壽半年報顯示,至6月底,已賺保費5.2億元,營業支出為5.95億元,其中賠付支出為1.42億元,提取保險責任准備金4.09億元,業務及管理費0.44億元,利潤總額為虧損7500萬元。
不過也有國壽內部人士分析,賬面呈現虧損的原因是多方面的。當然作為准公共產品,盈利本就不是首要目標。
此外,據國壽股份健康保險部健康險管理處高級經理馮鵬程表示,保本微利的原則較之前規范健康險委托管理業務應采取的量力而行、收支平衡原則有了很大提高,說明商業保險公司開展大病保險業務的風險被承認,只有盈利纔能鼓勵商業保險公司加大投入力度,市場化運作的意識更加清晰。”