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【 案情】
2010年6月24日,屈某之夫、王某之父王某某在平安財保公司購買了一份《平安“家財保”綜合保障計劃》保險。主被保險人為王某某,連帶被保險人為屈某和王某。所購險種中,包括有平安意外傷害保險,其中,王某某和屈某的意外險保險金額均為8萬元,王某的意外險保險金額為4萬元。保險期間均為一年。免責條款約定被保險人因猝死而造成身故的不賠。
2011年6月17日,王某某在一溫州松骨踩背按摩中心接受服務時突然身亡。事發後,屈某和王某向平安財保公司申請理賠。平安財保公司以王某某系“心源性猝死”,並非意外傷害死亡為由而拒絕賠償。為此,屈某和王某於2012年1月4日向法院提起訴訟,請求法院判令平安財保公司按保險合同約定賠付保險金8萬元。
【 分歧】
一種觀點認為:保險人沒有證據證明在簽訂合同時對免責條款已作明確說明,“猝死不賠”的免責條款不產生效力,故保險公司應當依合同約定賠償。
另一種觀點認為:“心源性猝死”是因潛在性疾病造成的死亡,而非意外傷害死亡,故應駁回原告的請求。
【 評析】
司法實踐中,就此類案件的審理,主要應圍繞免責條款是否有效、意外傷害如何認定、舉證責任如何分配三個方面進行分析。
1.保險法第十七條第二款規定:“對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。”可見,免責條款的“明確提示或說明”是免責條款生效的前提和基礎。投保單簽名可能僅表示了投保人投保的意願,並不必然構成其對已知曉免責條款及相關後果的承認,更不能僅憑投保人在此處的簽名,就證明保險人已就免責條款盡到了“明確提示或說明”義務。本案中,保險公司未提交其已就相關免責事項履行明確提示或說明義務的相關證據。故“猝死不賠”的免責條款不產生效力。
2.是否只要保險公司作了“明確提示或說明”,免責條款生效,“猝死”就可以“不賠”?這裡還存在著對意外傷害如何正確理解的問題。按照保險業的常見定義來看,意外傷害是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。“猝死”的特點是(1)死亡急驟;(2)出人意料;(3)自然死亡、非暴力死亡。“猝死”雖然多是因病而亡,但也不全如此。比如,因受驚嚇導致的猝死就是例外。有時候“猝死”只是死亡的一種形式,而非死亡的原因。所以,直接推定“猝死”等同於“病死”,必然失之偏頗。意外傷害既有直接型的“飛來橫禍”,也有間接型的“溫柔一刀”。保險公司之所以把“猝死”納入免責的范圍,目的是為了盡量縮小賠償范圍,卻陷入了自相矛盾。以意外傷害導致的“猝死”為例,如果賠償,與免責條款相矛盾,因為“猝死”屬於合同的免責范圍;如果不賠,又與合同本意和合同目的相悖。因為意外傷害險的目的就是為防止意外傷害導致的突然死、傷。就本案而言,如果王某某知道此次按摩踩背會喪失生命,王某某肯定不會去花錢“找死”。可見,王某某因按摩踩背導致“心源性猝死”應當是突發的、非本意的,屬於間接型的意外傷害致死。
3.舉證責任如何分配?筆者認為,首先要分清法律關系。不同的法律關系,舉證責任、舉證程度是不同的。在合同之訴中,受害人原則上不負舉證責任,而違約方必須證明存在法定或約定的免責事由,否則,將承擔違約賠償責任。在侵權之訴中,侵權行為人通常不負舉證責任。除在特殊侵權中實行“舉證責任倒置”外,受害人必須就其主張舉證。如果原告狀告松骨踩背按摩中心侵權,則必須舉證證明:(1)侵權人實施了侵權行為。(2)受害人受到了傷害,如引發疾病或導致傷殘、死亡。(3)受害人的傷害與侵權人的侵權行為存在因果關系,如受害人的傷害是由按摩踩背導致或引發。(4)侵權人存在過錯,如按摩踩背力度過大或方式不當,四者缺一不可。本案系合同之訴,合同糾紛雙方當事人有約在先,原告只需證明:(1)雙方存在合同關系;(2)出現了合同約定的情形。如果保險公司認為受害人的“猝死”不屬於意外傷害,這時舉證責任應發生轉移,由保險公司舉證證明受害人的“猝死”是疾病引起的,與按摩踩背行為無關。
綜上,本案中,被告保險公司未就相關免責事項向投保人履行明確提示或說明義務,故“猝死不賠”的免責條款不產生效力;王某某因按摩踩背導致“心源性猝死”是突發的、非本意的,屬於間接型的意外傷害致死;原告所舉之證已證明雙方存在保險合同關系,且出現了合同約定的情形,故保險公司應依合同約定履行賠償義務。因此,法院判決被告平安財保公司支付原告屈某和王某保險賠償金8萬元。(作者單位:湖北省潛江市人民法院)