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十八屆三中全會提出,用創新化解社會矛盾體制,這給困擾社會已久的醫患矛盾問題指明了突破方向。《第一財經日報》記者從上海保監局了解到,近日人保財險上海市分公司長寧支公司與長寧區衛生局、長寧區司法局近日聯合簽署了《上海市長寧區醫患糾紛人民調解與醫療責任保險銜接三方合作協議》,啟動醫療責任保險新模式的試點,在全市率先實現了轄區內醫患糾紛人民調解與醫療責任保險的銜接聯動。
近年來醫療糾紛日趨增加,引起了社會普遍關注。而醫患糾紛通過訴訟、行政程序處理的不到20%,大部分醫患糾紛糾集在醫院內,嚴重乾擾醫療公共秩序,困擾醫療執業。
早期上海市醫療事故責任保險,其保險范圍包括三個部分:由於發生醫療事故造成患者人身損害的經濟賠償;發生醫療事故後,投保醫療機構采取措施,防止或減輕對患者損害發生的費用;因保險事故支付的鑒定費、律師費、諮詢費、訴訟費等法律費用。該險種的保費由各醫療機構繳納,由醫療機構保險費和醫務人員保險費兩部分組成。
而在上海長寧區試水的新醫療責任保險方案(下稱《方案》)堅持社會管理創新總基調,立足“誰受益、誰負擔”的原則和“多方協作、互助共濟”的思想,包含新醫責險測算標准和醫療責任保險理賠處理流程兩大主體結構。目前,長寧區參保的16家公立醫療機構中,有1家三級醫院,5家二級醫院和10家一級醫院。
與原上海醫療事故責任保險相比,新《方案》在此基礎上,又推出了“醫療機構綜合責任保險”,賠付基礎由原先的《醫療事故處理條例》改為《侵權責任法》,醫療侵權賠償案件,無論是否構成醫療事故,都將統一適用於《侵權責任法》,符合目前法律環境。除醫療責任事故外,新險種將《侵權責任法》規定的醫療過錯、醫療意外等均確定為保險責任范圍,也包括了因醫療差錯、醫療意外的發生而產生的鑒定費、案件受理費、律師費等相關費用,新增醫療過失責任、醫療機構場所責任,醫務人員因醫療糾紛而遭受患方毆打或因預防SARS或艾滋病而導致感染所致人身損害的經濟賠償。
上海保監局表示,更新後的醫療機構綜合責任保險,更合理轉移醫療機構及其醫務人員的執業責任風險,在相當大的程度上彌補了醫療事故責任保險的不足,對上海市醫療責任保險的發展有很大的促進作用。目前醫療機構與保險公司合作,通過商業保險賠付由醫療過失引發患者人身傷害的責任,其方法已經成為賠付醫療機構醫患糾紛的途徑之一。
該制度明確,對於承保責任范圍的醫患糾紛,人民調解協議書可作為保險主要理賠依據,形成醫調委和保險公司對接制度,確立第三方在新醫責險理賠中的地位和權威。與此同時,承保險企建立完善的醫責險處理機制,配備熟悉醫學知識的專業理賠人員負責醫責險工作,積極配合人民調解員按照相關責任范圍對理賠標准進行審核。在調解過程中,人民調解員和保險公司理賠人員將密切配合共同測算理賠金額;醫患糾紛人民調解協議書簽訂後屬於保險責任的,保險公司及時、依法向醫療機構支付賠款。
“醫患糾紛第三方人民調解和保險公司的介入,使得所有醫療機構經營過程中出現的醫療事故、醫療差錯和醫療意外都實行陽光操作。一方面,具有商業性質的保險公司有盈利壓力,因此要對每一承保對象即醫療機構進行風險狀況的整體評估,包括發生醫患糾紛的數量、種類、形成原因以及醫務人員素質等,根據評估結果給予不同的承保條件,按照不同的費率水平來收取保費,從而可以通過經濟手段有效地督促和監督醫療機構不斷改善經營管理能力,提高整體醫療技術水平。另一方面,通過把醫患糾紛引出醫院,改變過去醫療機構和患者信息不對稱的狀況,使得信息公開化,讓第三方人民調解組織來監督醫療機構,可以有效緩解醫患雙方的矛盾,在使患者的合法權益得到充分保障的同時,也有利於衛生行政管理部門更有效進行管理。”上海保監局相關人士表示。
另外,在理賠方面,人保財險對上海長寧區試點的新醫責險首次提出區域理賠概念,即一旦發生賠付事項,可打破醫療機構界限,直接在由區屬16家公立醫療機構認購的保險總額中進行理賠,發揮整體投保的優勢,避免了單個醫療機構參保成本高、賠付不理想的被動。同時嘗試設立風險保障基金,個案解決疑難復雜醫患糾紛化解後的理賠問題。對區醫調委成功調處的糾紛,醫患雙方簽署調解協議以後,承保公司承諾在7個工作日將錢款賠付給患方,患者的合法權益得到保障。
目前,新醫責險的試點范圍僅限於上海市長寧區內所有非營利性區屬公立醫院。上海保監局表示,在獲取一定實踐經驗,並取得良好試點效果後,該項保險制度將有望在全市范圍內逐步推廣。