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基本醫療保險付費總額控制工作將用兩年左右時間,在所有統籌地區開展。昨天,人力資源和社會保障部、財政部、衛生部聯合公佈了《關於開展基本醫療保險付費總額控制的意見》。
總額控制過程 要向社會公開
意見指出,此次確定的目標是用兩年左右時間,在所有統籌地區範圍內開展總額控制。
年度總額控制目標如何確定?意見指出,各統籌地區要以基本醫保年度基金預算爲基礎,統籌考慮物價水平、參保人員醫療消費水平等因素,確定醫保基金向統籌區域內定點醫療機構支付的年度總額控制目標。這其中要扣除參保單位和個人一次性預繳保費、統籌區域外就醫、離休人員就醫和定點零售藥店支出等費用,另外還要考慮各類支出風險。在開展總額控制的同時,要保障參保人的權益,控制個人負擔。
控制目標將進一步細化落實到各定點醫療機構。控制目標額將以統籌地區近三年各定點醫療機構服務提供情況和實際醫療費用發生情況爲基礎,按照定點醫療機構級別、類別、定點服務範圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素,並區分門診、住院等費用,進行細化分配。
統籌地區要遵循公開透明的原則,制定實施總額控制的程序和方法,並向社會公開。要建立醫療保險經辦機構和定點醫療機構之間有效協商的機制,在分解地區總額控制目標時,應廣泛徵求定點醫療機構、相關行業協會和參保人員代表的意見。
費用超支
擬由醫療機構合理分擔
意見指出,按照“結餘留用、超支分擔”的原則,在保證醫療數量、質量和安全並加強考覈的基礎上,將逐步形成費用超支由定點醫療機構合理分擔,結餘資金由定點醫療機構合理留用的機制。
各地醫保經辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合,合理預留一定比例的質量保證金和年終清算資金後,將總額控制指標分解到各結算週期(原則上以月爲週期),按照定點服務協議的約定按時足額結算,確保定點醫療機構醫療服務正常運行。對於定點醫療機構結算週期內未超過總額控制指標的醫療費用,醫保經辦機構應根據協議按時足額撥付;超過的醫療費用可暫緩撥付,到年終清算時再予審覈。對於未按時足額結算醫療費用的,統籌地區政府行政部門要加強監督、責令整改,對違法、違紀的要依法處理。醫保經辦機構可以按總額控制指標一定比例設立週轉金,按協議約定向定點醫療機構撥付,以緩解其資金運行壓力。