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6月8日,中國保險行業協會和中國法醫學會聯合向社會正式發佈了《人身保險傷殘評定標準》。作爲一項承載着保險監管者、消費者和經營者諸多期望和訴求的新標準,需要全行業進一步統一認識和行動,力爭實現意外險保障功能、保險業發揮保險保障功能、行業基礎建設以及意外險產品與服務的全面升級。
以“全面風險保障”爲目標,實現意外傷殘保障功能的全面升級。
意外導致傷殘是人身意外傷害保險的主要保險責任,源於當時的背景環境和市場實際,1998年發佈的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》將殘疾分爲7個等級、34項殘情條目。近些年來,伴隨着《中華人民共和國殘疾人保障法》的實施以及相關配套措施的完善,我國殘疾人保障事業得到了快速發展。特別是針對殘疾人各項保障權益,國家有關部委對殘疾分類及等級評定出臺了相關標準,如公安部於2002年發佈《道路交通事故受傷人員傷殘評定》,人社部於2006年發佈《勞動能力鑑定,職工工傷與職業病致殘等級》。相對於上述國家標準,保險業傷殘標準的等級劃分跨度較大、殘情條目少、認定標準寬泛,經常引發保險理賠糾紛和爭議,在法院審理傷殘鑑定爭議案件中大多以上述標準評定爲佐證,央視及有關媒體也進行了報道和關注。
商業保險與國家社會保障領域的傷殘評定標準是否應保持一致是多方關注的焦點和本次修訂工作不能迴避的問題。實際上,除香港和新加坡由保險公司參照國家有關標準自行制定行業殘疾標準外,臺灣、日本、德國以及北美保險市場傷殘標準與國家有關標準並無可比性。商業保險與國家社會保障傷殘標準在評定目的、適用範圍、原則和方法上均有本質差別,根本的原因在於兩者分別遵循着商業保險風險定價原則和國家社會福利保障原則,兩者的差異需要業內外和廣大消費者客觀認識和正確理解。但根據我國保險市場和相關司法實踐的客觀情況,基於商業保險作爲我國基本社會保障重要補充的定位,在堅持商業保險經營規律和特質的原則下,在一定程度上比照國家有關標準進行殘情條目設置,合理對接國家道路交通、職業工傷殘疾評定標準,以儘量避免由此產生理解偏差和理賠糾紛,成爲科學完善和有效執行人身保險傷殘評定標準的客觀選擇。
爲此,新標準以“人的全面風險保障”的工作方向和出發點,切實擴大了保險傷疾覆蓋門類和條目,由原來的7個傷殘等級、34項殘情條目,大幅擴展到覆蓋神經系統、胸腹臟器、軀幹、皮膚等八大門類,10個傷殘等級、281項殘情條目。在對傷殘保障範圍進行深度擴容的同時,還引入了世界衛生組織《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)相關標準和技術方法,對殘疾分類和殘情條目進行科學設置和描述,這也是該國際標準在全球首次應用於商業保險領域,目前新標準在傷殘分類、殘情條目以及保障覆蓋範圍上均處於世界領先水平。
以規範化、標準化爲導向,實現意外險行業基礎建設的重要升級。
爲系統推進我國意外險市場規範發展,中國保監會於2009年發佈實施了《人身意外傷害保險業務經營標準》,進一步提升了意外險信息化管理水平和經營管理規範性。但目前意外險市場管理基礎仍然薄弱,如數據缺乏統一標準和行業積累,各公司在傷殘理賠管理中,理賠殘情描述粗略、標準不一,嚴重製約了行業數據歸集、分析與應用,尚無意外險純風險損失率、殘疾發生率,客觀上導致了意外險定價缺乏科學基礎、市場價格混亂、競爭不規範等問題。
本次修訂有效推動了傷殘保障的大幅擴容,但客觀上增加了意外險經營管理難度,需要進一步加強行業基礎數據積累、規範和應用,切實提高意外險行業標準化管理水平。特別是要着力推廣理賠管理規範化。行業協會應研究制定傷殘評定實施細則和操作規範,探索建立傷殘評定爭議協調機制,開展全行業各層級和條線的培訓宣導。加強對第三方鑑定機構和法醫系統人員的培訓與推介,促進新標準的廣泛認可,減少由於第三方的認定標準差異而產生的糾紛和訴訟成本。在全行業建立和推廣使用統一的傷殘賠付編碼技術,提高殘疾理賠口徑的標準性和數據的規範性,爲未來制定意外險殘疾發生率、加強產品檢測和評估、完善意外險產品定價機制建立堅實的基礎。此外,針對處於放開市場狀態的意外險產品個性化充足、標準化程度低的情況,探索研究對主要類別意外險制定示範條款,推動產品通俗化和標準化,提升保險消費者權益,提高廣大人民羣衆對意外險產品的認知和普及。
以有效執行和推廣爲落腳點,實現新標準意外險業務的管理升級。
保險監管機關在推動殘疾標準修訂工作中,立足於保險消費者權益的提升和保護,改變了過去以行政命令方式統一行業傷殘標準的簡單模式,初步構建了“政府指導、行業規範、自律管理、市場定價”的管理格局和機制。即:保險監管機關授權行業協會制定和發佈殘疾等級評定標準,參考行業標準對產品進行備案管理;行業協會建立傷殘標準研究、第三方論證、公開發布和定期調整機制,通過自律方式在全行業推廣使用;保險企業根據自身經營和目標客戶羣情況,以行業標準爲最低保障範圍開發和銷售新產品。
作爲一項管理制度機制的調整,必然觸及相關各方的利益和行爲關係,特別是大幅拓展傷殘責任,意外險理賠成本和淨費率必然大幅提升。在保持價格穩定的市場訴求、意外險定價市場化的雙重背景下,保費價格很難以風險成本提升程度實現浮動,需要保險行業處理好成本上升與價格實現的矛盾,處理好擴大保障範圍與有效控制道德風險的矛盾。一方面,保險業須進一步完善產品監管制度。支持和推動新標準在意外險市場的廣泛應用,須進一步加強對意外險產品監管,完善產品報備制度,強化對產品定價基礎、價格浮動範圍,以及預定賠付率、手續費率和利潤率因素管理。加強意外險統計制度建設,強化動態跟蹤、監測和分析,對於實際賠付率、手續費率和利潤率出現嚴重偏離的,及時採取監管舉措,避免引發和有效遏止非理性競爭,確保市場平穩過渡。另一方面,保險業應注重加強產品精細化管理。由於缺乏歷史數據的積累和有效分析,保險企業要對新產品的定價附加一定的安全係數。注意有效控制銷售成本,強化新興分銷渠道,降低整體手續費成本,調整和優化成本結構,確保風險保費的充足性,避免出現險種經營嚴重虧損。加強對新產品的市場測試和風險監控,完善健康和財務因素覈保,有效防止逆選擇和道德風險。加強標準化作業管理,合理配置理賠資源,嚴格控制理賠管理成本。着力改善保險責任和賠付認定的操作規範和流程,做好新舊產品切換的客戶服務和宣傳解釋工作。(單鵬中國保險行業協會副祕書長)