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病逝後死者妻子索賠被拒起訴並一審勝訴法院:保險公司已收取保費故拒賠缺乏法律依據
在明確告知丈夫已經患晚期肝癌住院的情況下,信誠人壽保險公司竟然仍然同意李女士爲丈夫承保終身壽險。
後李女士丈夫病逝,但保險公司卻以其未履行告知義務爲由拒絕賠償。
日前,朝陽法院一審判決保險公司應履行賠付義務,賠償給李女士保險金11萬元。
案情
承保壽險後發病死後索賠被拒
李女士與吳先生於2010年1月22日登記結婚。
2010年11月2日,這對新婚夫婦投保了信誠人壽保險公司的“創未來”豐盈終身壽險(分紅型)以及附加意外傷害保險、附加意外傷害醫療保險、信誠附加長期疾病保險B款等險種。
投保書載明:投保人爲李女士,被保險人爲吳先生,受益人爲李女士。
在健康告知欄內,這對夫婦對肝炎病毒攜帶者、肝功能異常、未經證實良性或惡性之腫瘤或腫物、兄弟姐妹是否有心臟病、肝炎(或是肝炎帶菌者)的詢問事項回答均爲“否”。
投保人與被保險人聲明事項欄內載明:“本人確認本投保書、與投保書有關的各份問卷及文件、對體檢醫生的各項聲明與陳述確實無誤。若不屬實,貴公司有權依法解除保險合同,不承擔保險責任。”
保險單載明:合同生效日期爲2010年11月8日。其中主險豐盈終身壽險的保險金額爲6萬元,保險費爲2486.40元;附加定期壽險的保險金爲5萬元,保險費爲210元。
2010年11月22日,吳先生因病到醫院治療,被診斷爲肝癌晚期。
住院病歷載明:患者緣於3年多前無明顯誘因出現尿黃,未做特殊處理;家族史中註明家中兄弟姐妹均有乙型肝炎病史。
一年後到了續保期。2011年11月16日,李女士交納了第二期保險費3720.9元。
2011年12月28日,吳先生病逝。2012年1月13日,李女士向信誠人壽公司申請理賠,被拒後訴至朝陽法院,要求支付保險金11萬元及利息。
原告庭上稱承保時已講實情
法庭上,信誠人壽保險公司辯稱:被保險人在投保前就存在健康告知中的“肝炎病毒攜帶者”、“肝功能異常”、“腫瘤”、“兄弟姐妹有肝炎”等四種情形,但投保人和被保險人沒有如實告知。
保險公司認爲,上述情況足以影響保險人是否同意承保或者提高保險費率。且投保人是故意不如實告知,因此該公司有權拒絕賠付。
同時法院確認,2006年8月9日,吳先生因闌尾炎住院治療。其間,醫院出具免疫檢驗報告單,其中乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝核心抗體(HBcAb)呈陽性。
訴訟中,李女士稱2010年11月22日丈夫確診患癌後,即與保險公司業務員古某聯繫。
古某作爲證人出庭陳述,李女士反映的情況也得到部分證實。古某還稱,瞭解到情況後,他也立即向其部門經理及主管進行了彙報。
對此信誠人壽保險公司表示,古某與公司之間是代理關係,其沒有權利處理事故;公司是通過2012年1月18日的理賠調查報告才得知投保人未如實告知的事實。
明知患癌卻仍承保險企敗訴
經過審理朝陽法院認爲:根據保險法第16條規定,“訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。投保人故意或者重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提供保險費率的,保險人有權解除合同。”
根據2006年吳先生因闌尾炎住院期間的免疫檢驗報告單以及2010年11月22日的住院病歷和之後的出院病歷,均證明吳先生身體存在特殊狀況但未告知保險公司。
但是,李女士在丈夫確診患肝癌後向保險業務員進行了告知,保險公司在知曉其患肝癌後,應當有合理懷疑並及時進行調查是否存在帶病投保情況。
保險公司沒有及時覈實,並收取了保費,應視爲保險公司在合同履行中知曉投保人未如實告知,仍同意繼續履行合同,故信誠人壽公司的拒賠缺乏法律依據。
最終,朝陽法院判決保險公司應賠付李女士保險金11萬元。判決後,保險公司提出上訴。
延伸
人壽理賠糾紛往往因流程管理不嚴
就本案反映出的問題,記者採訪了從事保險工作十多年、目前在某保險公司人壽險部門擔任負責人的李寧(化名)。
李寧表示,我國的人壽保險業恢復於二十世紀80年代初,之後逐步發展,目前人壽險在整個保險行業中佔到較大比例,且收入每年都在增長。
“由於政策的大力支持、經濟快速增長帶來的消費升級、2006-2015年這個‘人口紅利期’以及人們保險意識的提高,目前人壽險在高速前進。但比起發達國家,我國的保險市場開發度低,在經營和管理上還有很多問題。”他說。
李寧表示,目前最突出的問題,就是很多業務員爲了完成任務、拿到提成,根本不履行審查義務,草草地爲被保險人辦理保險。
他認爲,如今各家保險公司出現的人壽保險理賠糾紛,往往因業務員不遵守承保流程所致。
“這與業務員的職業道德有關,也反映出保險公司業務流程管理不嚴。但很多時候,保險公司在理賠時仍然很強勢,拒絕承認業務員身上的問題,最終是投保人倒黴。”李寧說。
保險公司法務人員披露三大拒賠點
在某保險公司法務部任職、專門負責保險理賠案件的張華(化名)向記者揭露了業內內幕。
他介紹,未履行如實告知義務、公司規定的免責條款、事故與投保險種不對應,是拒賠人壽保險的三大理由,並對消費者作出提示。
拒賠理由一:未履行如實告知義務
“以未如實履行告知義務爲由拒賠,在我接觸到的理賠訴訟中佔到50%。”張華告訴記者,通常,消費者在購買壽險或健康險產品時,投保書上有“健康告知”欄,要求被保險人就自身健康狀況以及既往病史進行如實告知。
“在實踐中,我們查到很多業務員爲了儘快讓‘買賣’做成,只讓投保人在保險合同中籤名,其他內容均替被保險人填寫。”
他說,這樣做的後果,是投保人理賠時,很容易被保險公司以“健康告知”欄中沒有事先告知有相關疾病爲由拒絕賠償。
專業提醒
“最好不要讓保險業務員代簽字。投保人應該在簽訂保險合同時,看清楚需要簽字的內容再落筆。”張華提醒說。
另外他提醒投保人,不要擔心自己如實填寫會對投保有影響。“即便本身已經患有一些疾病,或是曾經患過一些疾病,也不一定帶來拒絕承保的結果,反而是將來理賠的保障。”他說。
拒賠理由二:公司規定了免責條款
“以設定過責任免除條款爲由拒賠,這大概佔拒賠情況的40%。”張華說。
他說,在保險合同中,通常會有“以下情況屬於責任免除”或“以下情況爲除外責任”的文字。如果保險事故被列在其中,出現保險事故後會被拒賠。
他說,對於免責條款,有關部門要求保險公司在保險合同中用明顯記號標明,比如加大的黑體字等。同時,要求業務員履行說明義務。
在實踐中,業務員往往不履行這項義務,生怕投保人看完這些不再交錢籤合同。而出現保險事故後,投保人往往在被拒賠後才知道還有相應的免責事項。
專業提醒
因此張華建議,市民投保時應仔細閱讀保險合同,尤其要注意免責事由包括哪些內容,不要草率簽下上述字句。
張華介紹說,目前,法院在處理類似糾紛時,越來越傾向於投保人一方。
“實際判例中,法院往往要求保險公司舉證證明自己盡到了說明義務。但業務員往往難以就此舉證,於是保險公司如今敗訴機率大增。”張華說。
拒賠理由三:事故與投保險種不對應
“還有一種經常發生的拒賠,是保險事故與投保險種不對應造成的。這種拒賠常出現在認知力較差的中老年人身上”。張華說。
其中,他認爲有些爭議問題值得關注。比如猝死,在醫學上就是疾病導致的死亡,而很多人卻認爲猝死也應該包含意外事故,這就導致在索賠時會出現爭議。
“理賠人員一般都是醫科出身,按照教科書的觀點,如墜樓、落水等意外事件顯然不是醫學意義上的猝死。”張華說。
專業提醒
他建議,投保前,投保人一定要先了解清楚這份保險到底有什麼用,都有哪些情況屬於保障範圍內。
他提醒說,如果自己看不明白保險條款,可以請業務員或家人提供幫助。
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信誠人壽保險有限公司成立於2000年,由中信集團和英國保誠集團共同發起創建,雙方各佔50%的股份,總部在北京。
2003年8月,信誠人壽北京分公司開業。它是京城第一家中外合資壽險公司。
秉承“聆聽所至,信誠所在”的經營理念,開業以來至2012年5月,信誠人壽已在12個省市自治區設立分公司,擁有13000多名員工及保險營銷員。截至2011年年底,公司總資產逾173億元人民幣。 (文/記者毛佔宇)