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面對死者家屬的索賠,保險公司先是聯名向公安報案稱當事人涉嫌騙保,後派員要求醫生修改死亡病歷,繼而庭審中又提出被保險人帶病投保……數家保險公司施招拒賠人身險,法院判決受益人獲賠百萬元。
本案中,死者親屬最終拿到了保險金,這是人們購買保險的初衷。
時下,在保險合同糾紛中,保險公司利用格式合同或其它方式拒絕理賠的事件不斷發生,本案歷時3年的索賠就是佐證,保險業利用其獨特『優勢』,『只進不出』的現狀由此可見一斑。
——編輯手記
保險公司面對人身意外死亡索賠,先是聯名報警稱投保人惡意詐騙,後又派員要求醫生修改死亡病例,繼而在法庭提出被保險人帶病投保拒絕理賠……
2010年4月3日至2011年1月5日,法院分別對各家保險公司的拒絕理賠案作出判決和調解,受益人最終獲賠111.7萬元。
被保險人意外死亡
死者在中國平安人壽、中國人壽、中國人民財產保險等數家公司當地分支機構購買了22份保險。保險公司拒賠的同時,還乾了兩件意想不到的事情。
2008年3月14日晚,江蘇淮安市民餘全亮(化名)在自家衛生間滑倒,當時在場的袁文法等人將其送往醫院。經江蘇淮陰醫院醫生朱海波檢查,病人已經死亡。朱海波出具了死亡通知書,載明死亡原因為猝死。
2008年3月16日,餘全亮屍體火化。
在此之前,餘全亮及妻子李小璐(化名)在中國平安人壽、中國人壽、中國人民財產保險等數家保險公司當地分支機構,為餘全亮購買了22份各式保險。親屬向保險公司報案申請理賠,保險公司在拒賠的同時還做了兩件意想不到的事兒。
要求公安查處、要求醫生修改病歷
各保險公司聯名向公安報案,請求立案查處。公安機關經過調查認為,此案不符合刑事立案標准。
與此同時,保險公司派員找到醫生,要求其把病歷中的『跌倒』改為『滑倒』,遭到醫生拒絕。
在餘全亮的親屬向保險公司理賠期間,各家保險公司互通信息後作出決定。
2008年6月5日,淮安市保險協會向淮安市公安機關發出《關於申請餘全亮保險賠付案立案處理的函》:『我會於5月29日以來陸續接到中國平安人壽、中華聯合財險等數家保險公司反映:投保人李小璐在2007年7月到12月間為其夫餘全亮投保22份保險,保險金額達136.2萬元。餘全亮於2008年3月14日死亡。經向各公司了解,由於投保時間集中,數額較大,投保人有未向保險公司如實告知餘全亮有癲癇病史嫌疑。我會認為,投保人李小璐可能有惡意投保詐騙行為,根據各家保險公司要求以協會名義聯合向貴局報案,請求立案查處。』
2008年6月11日,淮安市決定立案審查。公安機關調查後認為,此案不符合刑事立案標准。
在法院審理死者親屬起訴保險公司的民事訴訟期間,保險公司再次向公安機關報案,公安機關偵查後仍表示不符合刑事立案標准。
與此同時,餘全亮死亡半個月後,中國人壽保險公司當地分支機構派員找到當時搶救餘全亮的值班醫生朱海波要求補寫病歷,說是用於死者家屬辦理理賠。
朱海波當時在病歷上載明:『患者在衛生間跌倒……死亡原因為猝死。』
幾天後,保險公司業務員再次找到朱海波,要求其把病歷中的『跌倒』改為『滑倒』,遭到朱海波拒絕。
中國人壽保險賠償65萬元
雙方的爭議焦點:餘全亮是否帶病投保,保險公司是否應承擔賠付責任;餘全亮是否是意外死亡,保險人是否應承擔賠付責任。
餘全亮親屬將中國人壽保險公司分支機構訴至法庭,要求被告支付人身意外死亡保險金65萬餘元。
中國人壽辯稱:本案中,餘全亮系帶病投保,原告並無證據證明餘全亮的死因是意外,被告不應承擔理賠責任。
法院經審理認為:原告李小璐以及餘全亮作為投保人與被告中國人壽保險公司訂立的七份保險合同合法有效。
本案中雙方的爭議焦點:餘全亮是否帶病投保,保險公司是否承擔賠付責任;餘全亮是否是意外死亡,保險人是否承擔賠付責任。
根據我國《保險法》第17條規定:『訂立保險合同,保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容,並可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問,投保人應當如實告知。投保人故意隱瞞事實,不履行如實告知義務的,或者因過失未履行如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對於保險合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,並不退還保險費……』
本案中,中國人壽認為餘全亮系帶病投保,但被告並未提供證據證明餘全亮帶病投保;即使餘全亮生前確有疾病,被告並無證據證明保險人在訂立保險合同時向投保人進行了詢問。
餘全亮於2008年3月14日死亡,3月16日火化,其死亡原因與保險合同條款中意外傷害是指『遭受外來、突發、非本意、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件』不相衝突。被告辯稱猝死不屬意外傷害,沒有事實和法律依據。發表評論: |