最近46歲的何女士被一件投保的事煩心了：因參加單位體檢發現乳腺長了個小結節（BI-RADS3級），投保我們的壽險重疾產品，主動告知後反而被核保要求免除乳腺癌責任。何女士拿著體檢報告到當地比較好的專科門診進一步檢查，醫生告知何女士可能是個良性的結節，目前不需要診療，定期隨訪就可以了。

　　聽到醫生的意見，何女士對我們的核保意見非常不滿意，明明醫生說是良性的結節，為什麼保險公司卻不能正常承保（即標准體承保）呢？

　　帶著上面的疑問，今天就和大家分享下買保險可能遇到的那些事兒。

　　01保險公司的承保流程是怎樣的？

　　我們買保險前，往往會有一個錯覺，買保險太容易了，只要我想買，就有一堆人求著我買，各種網絡平臺提供的海量保險產品任我挑選。但真正買過保險的朋友肯定知道，買保險並不是那麼簡單的，投保前保險公司一般會要求我們填寫或告知個人的一些基本情況，包括個人基本信息及一般情況如工作單位、職業、收入等；健康狀況，如身高體重、既往門診、體檢或住院記錄、家族史等；財務情況，如投保史、出國記錄、負債等。

　　對於健康和財務情況，一般以詢問告知的方式進行，比如何女士，即是在投保時告知了體檢的異常。這種情況，一般由保險公司的核保師進行審核，做出是否承保，以及以什麼條件承保的核保決定。若核保意見不是標准體，還需要投保人確認是否同意核保意見，最後保險公司在收到首期保費後簽發保單，保險合同生效，被保險人纔真正開始享受到保險的保障。

　　在無異常的健康、財務等情況下，承保時間一般為1-2天，而遇到有告知，或需要體檢等情況，承保時間長短就取決於提供資料的速度了。

　　02保險公司的核保結論有哪些？

　　一般來說，保險公司對絕大部分客戶（約佔投保的95%）會正常承保（即標准體），2-3%左右的客戶因各種原因被延期或被拒保，2-3%左右的客戶會被以加費或責任免除的方式承保，其中比較常見的是責任免除，比如何女士因乳腺結節被公司以責任免除的方式承保，這種方式不改變應交納的保費，除免責外的其他疾病均在保障范圍（假設一款重疾產品保100種疾病，那麼除外乳腺癌之外的其他惡性腫瘤、其他的99種重疾均在保障范圍內），一般容易被客戶接受；對於無法作出除外的疾病，如三高、肝功能異常等可能引起全身性、系統性疾病，或免責的范圍過大，較難被客戶所接受的，則通過加費的方式承保，即在標准保費的基礎上增加一部分額外保費。

　　03醫生說沒事，保險公司卻不正常承保？

　　比如何女士，兩次在醫院檢查，醫生都認為良性結節的可能大，且結節尚小，無需治療，那保險公司為什麼要對乳腺癌免責呢？主要是因為醫生和核保看問題的角度不同：

　　醫生的看法：這個客戶乳腺結節的分級3級，說明良性的可能很大，體積不大，也沒有任何主觀的不適，對工作和生活都沒有影響，3-6個月隨訪即可，屆時若結節有變化，可以隨時手術切除；畢竟手術本身有一定的風險，且術後也有復發的可能，若結節穩定，不挨這一刀自然最好了。

　　核保的看法：這個客戶承保後有沒有理賠的可能，乳腺結節有沒有惡性的可能？乳腺結節分級為3級，意味著良性的可能性約98%，對經驗比較好的超聲醫生，儀器分辨率高的超聲設備，診斷的准確率能達到99%左右，但還有1%左右的惡性可能，如果我們無視這個風險，按標准體保進來，即使未來客戶的風險發生變化，保險公司也不能調整承保條件。與核保最大的不同，醫生可以隨時根據疾病變化對診療意見作出調整。

　　所以在對疾病的認識上，核保考慮的是當下的疾病在未來發生理賠的可能，而醫生考慮的是當下治療（手術）的必要。

　　那為何對可能性僅有1-2%左右的風險，保險公司也不能完全接受呢？這就要說說保險保費的厘定和核保的目的了。

　　簡單的說，標准費率由保險公司的精算師根據整個被保人群體發生理賠的概率確定。就乳腺結節而言，根據歷史核保經驗數據，一般可接受的風險可能性要求小於2‰，若實際承保的風險超過這個預期（大於2‰），保險公司為了維持其償付能力，則可能需要提高標准費率，意味著95%左右正常承保的客戶均將多交保費，這對大部分客戶來說就不公平了。核保的目的就是為了維護對大多數客戶的公平，對於單一高風險的人群，通過免除保險責任（即免責）的方式承保，而無法通過責任免除方式承保的人群，則會要求其多交保費（即加費），風險過高的甚至拒保，從而使同等的保費可以獲得同等的風險保障。

　　正是因為有了5%左右的客戶被保險公司加費或拒絕投保，其餘95%左右的客戶纔能獲得一個與其保障相匹配的公平的費率；而對何女士的乳腺結節免責，則是對其他沒有乳腺結節的客戶公平的體現。

　　04被加費或除外了，還有必要購買保險嗎？

　　對於被加費或免責的客戶，還有必要購買保險嗎？特別是加費的客戶，年齡稍大的還會出現總保費大於保障的情況，好像很不“劃算”？

　　保險公司對健康異常情況給予除外或加費，說明已經影響到了正常承保，但還在可接受的范圍，雖然多交了保費或部分疾病免責了，但整體的保障還在。

　　接受投保是目前更合適的選擇，“保費倒掛”是累計需要交納的保費超過保額，在交費期未滿前，一般保額還是大於保費的（建議這部分客戶選擇最長的交費年期），而且我們提供的大部分重疾產品含有輕癥或豁免責任、多次給付責任，累計的保障還是大於保費的。若現在不投保，一旦疾病加重，再次投保就有可能被延期或拒保，就比如何女士現在的結節可以免責接受，若疾病進展，甚至發展成乳腺癌，則很可能在再次投保時被拒保。另外通過保險公司的“非標准”的核保決定，客戶能認識到自己健康狀況的小問題，更好的關注自身健康情況，畢竟對於疾病而言，早發現，早診斷、早治療，是好事。

　　//通過何女士的案例及以上的分享，希望能幫助您了解保險公司對異常健康狀況的考量角度，對核保與保險醫學有更多的認識，能准確理解及看待保險公司的核保過程和非標准核保決定。//民生保險天津分公司