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意外事故導致燒傷、交通事故導致脾臟摘除,投保了意外傷害保險卻難以索賠。北京市朝陽區人民法院調研近三年審理的意外傷害保險合同案件時發現,目前保險公司適用的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(以下簡稱《比例表》)14年未修訂,已經嚴重滯後。很多投保人、被保險人因不符合《比例表》的規定而難以獲得賠償。相關人士呼籲,這個14年“老章程”應該改改了。
燒傷、器官摘除是否賠償需看保險公司“臉色”
2011年9月,49歲的郝先生在中國人壽保險股份有限公司北京市分公司(以下簡稱人壽北分公司)投保了一份“國壽綜合意外傷害保險”,被保險人爲郝先生本人,保險金額爲10萬元。2011年11月,郝先生因交通事故被撞傷,進行了脾臟切除手術,經司法鑑定,構成八級傷殘。爲此,郝先生向人壽北分公司提出理賠申請,但遭到拒絕。
像郝先生這樣的遭遇並不少見,2009年4月,曹女士作爲投保人、李先生作爲被保險人向人壽北分公司投保了國壽意外傷害999急救險。2009年9月,李先生因燒傷到醫院進行治療。經司法鑑定爲八級傷殘。後李先生向人壽北分公司索賠。
人壽北分公司以李先生因意外事故導致燒傷不屬於人壽北分公司《人身意外傷害保險》條款中“意外傷殘”之規定拒絕賠付,公司稱保險合同已經明確載明保險責任,應當根據《比例表》的規定,按意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金;根據《比例表》,李先生未達到賠付標準。李先生亦起訴到法院,要求人壽北分公司支付保險賠償金20萬元。
上述兩起案件,經法官多次主持調解工作,人壽北分公司同意通融理賠,最終,分別給付郝先生9000元、李先生13萬元。
案件承辦人、北京市朝陽區法院民二庭法官崔立斌表示,在遭受意外傷害的被保險人中,郝先生、李先生算是幸運的,因爲保險公司並非都能接受調解,如果保險公司不同意調解,法院就只能依據合同約定判決駁回原告的訴訟請求。據統計,在近三年朝陽法院審理的此類案件中,約70%的案件均因保險公司不接受調解而被判決駁回。
另外,崔立斌介紹,在不同的財務覈算時段,保險公司的態度往往會不同。這就造成了處理結果不統一的問題,是否能拿到保險賠付要看“運氣”。在財務覈算相對寬鬆的時段,保險公司往往容易接受調解,給予救助性通融賠付,否則很難拿到賠償款。
《比例表》成保險公司拒賠“利器”
針對案件審理中發現的問題,朝陽法院對近三年該院審理的意外傷害保險合同糾紛案件進行了調研,發現該類案件全部因爲原告所受損害是否屬於理賠範圍發生爭議,保險公司也均以原告殘疾程度不符合保險合同所附《比例表》爲由拒賠。
據悉,《比例表》是中國人民銀行於1998年制定的,保監會成立後發佈了《關於繼續使用<人身保險殘疾程度與保險金給付比例表>的通知》即保監發[1999]237號文,明確各保險公司報備的險種條款與新簽單業務條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例仍繼續按照《比例表》執行。《比例表》關於殘疾等級、殘疾程度分爲7級34項。這些項目主要集中於肢體殘疾。
朝陽法院認爲,相對於現代職業風險及活動以外危險的增加,《比例表》14年未作修訂,內容過於滯後,且其中關於最高給付比例的規定也過於原則。像器官摘除、皮膚燒傷等在《比例表》中均找不到相應匹配的項目。據崔立斌介紹,甚至連骨折後造成部分活動功能受限致殘的都不在《比例表》之列。
同時,崔立斌指出,《比例表》制定的初衷是爲了規範人身保險殘疾程度的核定、統一殘疾程度覈定標準、便於費率測算、約束保險公司給付行爲,但是實踐中,保險公司出於減少風險、增加盈利的目的,已經將其演變爲拒絕賠償、約束金融消費者權利的手段,一旦事故傷害在《比例表》中找不到明確的對應級別,保險公司更多是拒賠。
業內和專家均呼籲修改14年前的“老章程”
《比例表》規定原則、簡單、滯後,保險公司理解適用偏差,處理結果不統一等問題已經損害了投保人、被保險人的權益。爲此,業內和專家建議儘快制訂新的《比例表》,或對之前的《比例表》進行大幅修訂,使之與現實生活中的諸多人身損害情況對接,同時對賠付標準和賠付比例進行明確,以期能夠適應不斷出現的新情況、新問題。
朝陽法院相關負責人表示,在新的《比例表》出臺之前,建議保監會引導國內各保險公司正確理解、適用現行《比例表》,對於被保險人的人身殘疾不屬於保險合同規定的責任免除範圍的,應按照與《比例表》傷殘程度最相近的一項進行理賠,避免保險公司機械適用《比例表》,致使被保險人得不到有效合理的賠付。
北京保險行業協會相關人士在接受記者採訪時表示,《比例表》由於十多年沒有調整,已經顯得滯後。業內逐步意識到這個標準顯得有些粗,限定過於嚴,所以在實際理賠過程中,部分公司也參考《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》和《職工工傷與職業病致殘程度鑑定標準》,但更多的公司還是執行《比例表》的標準。這位人士表示,保險公司也希望對原有標準進行適當調整。據他介紹,相關單位正在着手起草新的意見稿,以使參考標準便於執行。
北京工商大學保險研究中心主任王緒瑾認爲,在保險費率完全市場化之前,相關部門可以下發指導性文件對賠付標準做一些約定。而在完全市場化之後,投保人可以和保險公司自由約定賠償範圍和費率。塗銘 任峯